脑积水内引流和外引流,脑室管膜瘤术后颅内感染、脑积水

拔除脑室外引流管后3天即2019年8月26日(右额叶造瘘经脑室透明隔肿瘤切除术后10天),发现皮下积液并伴有切口脑脊液漏,查头部CT示脑室有扩大,脑室周水肿(图-7),遂给予腰大池外引流术,持续引流脑脊液。右侧脑室穿刺外引流术8天即2019年9月9日(右额叶造瘘经脑室透明隔肿瘤切除术后23天),给予脑室腹腔分流术。

患者男,20岁,江西省九江市人。

2016年7月13日即患者17岁时,因偶有头痛,能自行缓解,在第1家的江西省九江市某医院,查头部影像发现脑室内占位(图-1),建议观察。

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图-1:2016年7月13日头部影像

距第1次发现脑室占位7个月后即2017年2月9日,因时有出现头痛,怀疑脑肿瘤增大,去往第2家的江西省某肿瘤医院,查头部MRI示脑室占位(图-2),建议继续观察。

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图-2:2017年2月9日头部MRI

距第1次发现脑室占位3年后即2019年8月9日(患者20岁 ),因头痛恶心频繁加重,在第3家的江西省九江市某肿瘤医院查头部CT后(图-3)建议手术脑积水内引流和外引流,家属想再去别的医院看看。

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图-3:2019年8月9日头部CT

3天后即2019年8月12日,家属带患者到第4家的江西省九江市某三甲医院脑积水内引流和外引流,查头部MRI示脑室占位,脑积水(图-4),仍建议手术。

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图-4:2019年8月12日头部MRI

家属经过考虑,住入第5家的江西省九江市某三甲的中医院,于2019年8月16日

进行了右额叶造瘘经脑室透明隔肿瘤切除术,留置引流管一根,术后当天查头部CT示肿瘤切除术后,脑室内有出血,引流术后状态(图-5);但术后当日出现发热头痛,体温在38℃左右,给予退烧药处理;术后病理结果示室管膜瘤。

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图-5:2019年8月16日头部CT

右额叶造瘘经脑室透明隔肿瘤切除术后4天即2019年8月20日,仍间断高热给予万古霉素+美罗培南抗感染治疗,腰椎穿刺化验脑脊液提示细胞数及蛋白增高,葡萄糖减低明显。

右额叶造瘘经脑室透明隔肿瘤切除术后5天即2019年8月21日,查头部CT脑室有缩小,但仍有出血(图-6)。

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图-6:2019年8月21日头部CT

因担心持续外引流会加重颅内感染,故于右额叶造瘘经脑室透明隔肿瘤切除术后7天即2019年8月23日,拔除了引流管,但脑脊液细菌培养示格高菲肠杆菌,考虑存在颅内感染,遂给予加强抗感染治疗。

拔除脑室外引流管后3天即2019年8月26日(右额叶造瘘经脑室透明隔肿瘤切除术后10天),发现皮下积液并伴有切口脑脊液漏,查头部CT示脑室有扩大,脑室周水肿(图-7),遂给予腰大池外引流术,持续引流脑脊液。

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图-7:2019年8月26日头部CT

腰大池持续引流6天即2019年9月1日(右额叶造瘘经脑室透明隔肿瘤切除术后16天),复查头部CT发现幕上脑积水(图-8),遂拔除腰大池外引流管,改右侧脑室穿刺外引流术。

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图-8:2019年9月1日头部CT

右侧脑室穿刺外引流术3天即2019年9月4日(右额叶造瘘经脑室透明隔肿瘤切除术后19天),查头部CT示脑室缩小(图-9)。

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图-9:2019年9月4日头部CT

右侧脑室穿刺外引流术7天即2019年9月8日(右额叶造瘘经脑室透明隔肿瘤切除术后22天),虽化验脑脊液细菌消灭,但查头部CT示脑室再次扩大(图-10),引流管不畅,再次给予腰大池外引流术。

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图-10:2019年9月8日头部CT

右侧脑室穿刺外引流术8天即2019年9月9日(右额叶造瘘经脑室透明隔肿瘤切除术后23天),给予脑室腹腔分流术。

但脑室腹腔分流术后次日即2019年9月10日(右额叶造瘘经脑室透明隔肿瘤切除术后24天),出现躁动,复查CT、增强CT(图-11、图-12)示左侧脑室缩小,右侧脑室仍扩大,脑部有水肿,给予分流管储液囊抽吸脑脊液化验。

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图-11:2019年9月10日头部增强CT

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图-12:2019年9月10日头部CT

脑室腹腔分流术后第3天即2019年9月12日(右额叶造瘘经脑室透明隔肿瘤切除术后26天),出现精神差,伴头痛的症状,复查头部CT,头部MRI示“双侧脑室有缩小”(图-13、图-14),但肺部影像有感染(图-15)。

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图-13:2019年9月12日头部CT

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图-14:2019年9月12日头部MRI

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图-15:2019年9月12日肺部影像

脑室腹腔分流术后第7天即2019年9月16日(右额叶造瘘经脑室透明隔肿瘤切除术后30天),因下午出现呕吐意识加深为浅昏迷,复查头部CT发现双侧脑室不对称扩张(图-16),当即给予分流管储液囊穿刺接引流管引流60ml脑脊液后,患者意识转为清醒,但存在言语混乱,嗜睡,间断性意识不清。

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图-16:2019年9月16日头部CT

脑室腹腔分流术后第8天即2019年9月17日(右额叶造瘘经脑室透明隔肿瘤切除术后31天),复查头部CT示一侧脑室有缩小(图-17),查腹部影像仍有感染(图-18),仍头痛,间断发热,再次给予分流管储液囊穿刺放液后,意识又有好转。

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图-17:2019年9月17日头部CT

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图-18:2019年9月17日肺部影像

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脑室腹腔分流术后第9天即2019年9月18日(右额叶造瘘经脑室透明隔肿瘤切除术后32天),复查头颅增强CT发现右额部及左枕部环形强化灶(图-19)。

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图-19:2019年9月18日头部增强CT

医生表示脑肿瘤术后颅内感染治疗难道大,建议家属转院,家属在网上多方查询,找到北京的李小勇脑脊液中心,决定立即转到北京。

二、李小勇脑脊液中心治疗过程和结果

2019年9月19日(室管膜瘤术后间断性发热伴头痛近1月),转至李小勇脑脊液中心。入院时:体温稍高37.8 ℃,嗜睡,间断头痛,呼唤可睁眼,下床走路需搀扶(图-20)。

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图-20:2019年9月19日入院时嗜睡

头颅CT(外院2019年9月18日):脑积水,脑室周围水肿,室管膜瘤术后改变,两边脑室不等大;胸部CT(外院2019年9月17日)示双肺肺炎。入院当天进行了透明隔造瘘+脑室外引流术+去骨瓣减压术,术后当天查头部CT示脑室引流术后状态(图-21)。

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图-21:2019年9月19日头部CT

入院治疗第2天即2019年9月20日,因头痛,进行了右颞角腹壁外引流术,术后当天(图-22)复查头部CT示脑室内有2根管(图-23)。

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图-22:2019年9月20日术后

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图-23:2019年9月20日头部CT

入院治疗第3天即2019年9月21日,头部CT示脑室有少量出血和水肿(图-24)。

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图-24:2019年9月21日头部CT

入院治疗第6天即2019年9月24日,嗜睡明显减轻(图-25),肢体活动变稍快。

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图-25:2019年9月24日嗜睡明显减轻

入院治疗第3天即2019年9月27日,头部CT脑室均缩小,但仍有水肿(图-26)。

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图-26:2019年9月27日头部CT

入院治疗第10天即2019年10月4日,查头部CT示左侧颞角变大(图-27)。

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图-27:2019年10月4日头部CT

入院治疗第20天即2019年10月9日,拔除左侧脑室引流术再次进行了左侧颞角引流术。

入院治疗第29天即2019年10月18日,查头部CT左颞角缩小(图-28)。

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图-28:2019年10月18日头部CT

入院治疗第32天即2019年10月21日,病情好转为:头痛减轻,体温已连续20余天正常,入院时下床走路需搀扶变能自己下床走路(图-29)。

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图-29:2019年10月21日自己能独立下床走路

入院治疗40天即2019年10月29日,查头部CT右侧颞角稍大(图-30)。

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图-30:2019年10月29日头部CT

入院治疗42天即2019年10月31日,再次进行了右颞角引流术,术后当天查头部CT示脑室缩小,有水肿(图-31)。

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图-31:2019年10月31日头部CT

入院治疗49天即2019年11月7日,头痛完全消失,头部CT示脑室缩小,水肿变少(图-32)。

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图-32:2019年11月7日头部CT

入院治疗98天即2019年12月26日,进行了双侧脑室腹腔分流术(图-33)。

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图-33:2019年12月26日头部CT

入院治疗103天即2019年12月31日康复出院,出院时:神清语明,肢体活动正常,走路正常,头部CT示未见异常(图-34)。

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图-34:2019年12月31日出院

三、出院后随访

出院后3个月即2020年3月中旬,家属发来视频:身体一切正常,且经常打篮球锻炼身体(图-35)。

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图-35:2020年3月

(完)

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